Mithoowani S, Khattak S, Lieberman S, Tseng EK, Zeller MP, van Merriënboer J. Learning From Clinical Supervisor Practice Variability: Exploring Medical Resident and Fellow Experiences and Interpretations. Acad Med. 2023 Dec 1. Epub ahead of print.
背景：臨床実践のばらつき (clinical practice variability)とは、同じような症例に遭遇したにもかかわらず、2人以上の臨床医が異なる治療方針を決定することを特徴とする。本研究では、医学レジデントとフェローが指導医間の臨床実践のばらつきをどのように経験し解釈しているか、またこれらのばらつきが学習にどのような影響を及ぼすかを調査する。
方法：内科、血液内科、血栓症内科のシニアレジデントまたはフェロー（卒後3年目以上）17名が、2019年12月から2021年3月にかけて臨床ローテーション後に半構造化面接に参加した。データ収集と分析は、構成主義的グラウンデッド・セオリーに合致した方法で反復的かつ同時並行的に行われた。いくつかの面接質問の開発の指針として、バリエーション理論が用いられた。この理論の中心的な信条は、学習は3つの連続したバリエーションのパターン（contrast, generalization, and fusion）を経験することによって起こるというものである。参加者は、理論的に十分な人数に達するまで、専門性を考慮して合目的的に募集した。
結果：臨床実践のばらつきは参加者全員が経験していた。レジデントとフェローは、臨床実践のばらつきの原因として、指導医間の本質的な違い、施設間の違い、エビデンスの選択と解釈、患者の好み、優先順位、恐怖心、意思決定プロセスへの自身の参加を挙げた。臨床実践のばらつきは、レジデントやフェローが意思決定に影響を与える症例の重要な特徴を見分け（対照）、適切なエビデンスを適用できるように類似した症例をグループ化し（汎化）、個別化された患者ケアを提供する姿勢を身につける（融合）のに役立った。実践のばらつきを観察することは、5年目および6年目のレジデントにとってより有用であり、3年目および4年目のレジデントにとってはあまり有用ではなかった。
結論：臨床実践のばらつきは、レジデントやフェローが重要な局面を見極め、類似した患者をグループ分けし、個別化された医療を実践するのに役立った。今後の研究では、臨床実践の多様性が研修の各領域における学習にどのような影響を及ぼすのか、指導医はどのようにして臨床実践の多様性から学ぶことを奨励できるのか、また、学習者が観察した臨床実践の差異を振り返り、定着させる機会を増やすためにカリキュラムをどのように修正できるのかを明らかにする必要がある。
